手册

Tikka Attach.

47会员服务:1-800-682-9090

重要的是你要有个人情绪
对你的医疗保健和费用负责
你的关心。确保你知道的足够多
可能是关于你使用的医生和
他们提供治疗。

医疗诈骗造成了数十亿美元的损失
每年的浪费和滥用。这意味着钱
支付可能永远可能的服务
给予。它也可能意味着服务
收费不是所表演的。欺诈罪,
医生和会员的浪费和滥用
威胁到我们的医疗体系,而且可以
受害者消费者。

什么是欺诈、浪费和滥用?
欺诈和虐待发生在某人
故意给出了让我们的虚假信息
有人获得他们无权获得的好处。

医生欺诈、浪费和滥用的例子
吗?锻造或改变账单或收据

吗?未执行的服务的计费

吗?给患者为证明虚假诊断
测试,手术或其他程序
不是医学上必要的

吗?对于同一服务,不止一次账单

会员欺诈、浪费和滥用的例子
吗?故意说谎,导致了你的失败

或者另一个人获得福利
你或他们都没有资格

吗?借出或出售Horizon NJ Healthraybet违法吗
会员身份证或有关的信息
给别人的卡片

吗?锻造或改变处方

滥用您的Horizon NJ raybet违法吗Health ID卡
可能导致您失去卫生资格
护理服务。欺诈和虐待也是犯罪
可判处可能的时间的法律行动
在监狱里。

如果你或你知道的人意识到健康
关心欺诈,浪费和虐待,你应该
立即向Horizo​​ n NJ健康报告raybet违法吗
欺诈热线在1-855-FRAUD20
(1-855-372-8320) (TTY 711),或New Jersey
医疗诈骗部门,电话1-888-937-2835
(TTY 1-877-294-4356)。
做报告时,请说清楚
你相信哪个人正在犯下
欺诈,告诉我们服务日期或物品
问题,并尽可能详细地描述
这可能是你认为是诈骗的原因
坚定的。如果可能,请包括您的
姓名,电话号码和地址,所以我们
如果我们在此期间有疑问,请与您联系
调查。

您给我们的任何信息都将受到处理
严格的机密性,没有医疗信息
将在未经合法授权的情况下被释放。
当你报告可疑的保险欺诈时
不必提供联系信息。如果
你决定留下你的联系方式,我们
将尽力保持合法保密
可能的。

raybet违法吗Horizon NJ Health有申诉程序
为了解决成员之间的分歧,
提供者和/或Horizo​​ n raybet违法吗NJ Health?S操作
或任何引起会员不满的原因。在
请求,申诉通知和上诉
权利应符合您的主要语言。你可以
在您的主要文件中提起申诉和/或上诉
语。您还将收到该决定
用你的主要语言。关于的问题
紧急护理将立即解决。
将解决关于紧急护理的问题
48小时内用你的母语。
raybet违法吗Horizo​​ n NJ健康不会歧视
会员或试图取消会员资格
提出申诉或上诉。

申诉程序
申诉可以通过电话或书面提交
通常可以通过接触来解决
会员服务。如果您有申诉,请致电
电话:1-800-682-9090 (TTY 711)
我们的成员服务代表之一。如果
如果你想,你可以寄一份书面诉状给:

申诉部门
1700美国Blvd.
Pennington,NJ 08534

可以通过呼叫提出牙科申诉
1-855-878-5371(TTY 1-800-508-6975)。这
牙科运营组将处理所有牙科
申诉并向您发送一封信
结果。

当我们收到您的电话或信件时,
将发生以下步骤:
1.如果您呼吁提交申诉,会员

服务代表将可用
讨论并帮助解决你的不满。
在此期间,会员服务
代表会尽一切努力
解决你的不满。

吗?如果您不满意
来自成员服务的决议
代表在你的电话期间,告诉
代表和申诉将会
转寄给地平线NJ健康?raybet违法吗年代
投诉解决分析员进一步
调查。

吗?投诉决议分析师将会
调查他们的不满,你就会明白的
获得关于该书面的书面通知
在收到后30天内的结果
申诉。

2.如果您通过邮件提交书面申诉,
投诉解决分析师会尝试
在24小时内通过电话与您联系
收到申诉讨论
并协助解决您的申诉。
投诉决议分析师将会
记录讨论的所有信息
与您在我们的投诉跟踪系统中。
调查将立即开始。

吗?书面申诉应以
局势紧迫性要求,
但未在收到后30天后。
一旦完成,您将收到一个
在最终结果中书面通知
在收到申诉的30天内。

欺诈、浪费和滥用申诉和上诉程序



49会员服务:1-800-682-9090

上诉
您或您的医生(您的书面批准)
有权要求Horizon NJ Health进raybet违法吗行审查吗
如果我们拒绝或改变我们的决定
减少你的好处。这叫做上诉。
上诉可以是口头的也可以是书面的。上诉
口头存档后必须有书面记录
要求。必须在内部提交所有上诉
拒绝信发出之日起60天内。请
遵循下面描述的上诉过程。

您还有权要求国家
回顾Horizraybet违法吗on NJ Health?年代决定
您的服务。这就是所谓的公平听证会。你
如果您是NJ Familycare a,请拥有这种好处
或替代福利计划(ABP)成员。称呼
raybet违法吗Horizo​​ n NJ Health 1-800-682-9090(TTY 711)
询问你是否符合条件。你可以要求举办博览会
在完成内部后听证会
上诉。但是,要要求的时间框架
以书面形式的公平听证在120天内
不利决定通知的日期
拒绝确定的内部上诉。

如果您想上诉家庭护理福利,例如
个人护理援助(PCA),由
个人偏好计划,请使用
内部上诉后的公平听证程序
决定,第51页解释。

上诉过程
上诉程序由内部程序组成
由Horizon NJ Health完成raybet违法吗的上诉。
raybet违法吗Horizon NJ Health将检讨其决定
您要求的服务。如果你不开心
我们在内部结束时决定
还是Horizon NJ raybet违法吗Health?年代决定是
如果没有在规定的期限内完成,你可以要求
你的请求是否被外界的人审查过
地平线raybet违法吗NJ健康。这是一个外部上诉。

在上诉过程中,您有权
继续让地平线NJ医疗服务进驻raybet违法吗
问题直到进程结束时:

吗?您的上诉将及时提交

吗?这项服务之前得到了批准
raybet违法吗Horizo​​ n NJ健康和上诉涉及
终止,暂停或减少
该服务

吗?该服务由授权订购
提供者

吗?上诉要求是在当日或之前提出的
之前批准的最后一天
授权,或在10个日历日内
不利益处的通知
决心,以较晚者为准

如果地平线NJ健康未能满足raybet违法吗
它义务发送不利的通知
利益确定至少10日历
在前一天之前的几天
批准授权,Horizo​​ n NJ Healtraybet违法吗h将
自动延长授权到一个日期
10后的10个日历日
发送通知。

你可以要求一份福利条款的副本,
指南,协议或其他标准
上诉决定是基于。地平线
NJ健康将提供医疗记录
与测定有关的。

内部的吸引力
您的内部上诉必须稍后开始
在拒绝信发出后60天内
寄给你。你或你的医生必须:

吗?呼叫Horraybet违法吗izo​​ n NJ健康免费免费
1-800-682-9094 (TTY 711)。口头请求
因为上诉必须跟进
写作,或者

吗?把你的信传真给上诉部门
在1-609-583-3028,或

吗?请致函:
层医疗上诉
Po Box 10194.
纽瓦克,NJ 07101

让我们知道:
1.您的姓名和Horizo​​ nraybet违法吗 NJ Health

身份证号码

你的医生姓名

3.你想上诉我们的决定

4.你想上诉的原因

5.如果服务是紧急或紧急情况
治疗

raybet违法吗地平线NJ健康必须带着
在30日历日内的决定。如果你的上诉
是关于紧急或紧急情况的服务
治疗后,我们会告诉你你的结果
72小时内上诉(3天?周末
和节假日计数)。

如果我们不批准您要求的服务
对于您的吸引力,Horizo​​ n Nraybet违法吗J Health将发送
你写信解释原因。我们也会告诉你
如何提交外部吸引力。

牙科内部上诉
如果你不同意Horizo​​ n NJ健康raybet违法吗?S
决定,您(或您的提供商,您的书面
同意)有权上诉这一行动。你
有权通过Chion Dental overs申诉
内部上诉过程。你也有
选择上诉独立利用
审查组织(iuro)。NJ Familycare A.
ABP成员有权要求
公平的听证会。你必须遵循以下内容
内部上诉过程。

卫生计划内部上诉过程:
您可以通过以下内容提交内部申诉:

1.在1-855-878-5371调用幼苗牙科
(TTY 1-800-508-6975);和

2.在PO Box 295的临时牙科写作,
密尔沃基,WI 53201。

如果您先致电,您必须跟进您的
电话请求,写信给Scion牙科
上面#2的地址。

你应该在信中附上解释
由于您对我们的决定提出了吸引力的原因
然后签署你的上诉请求。你
自目前有60天的日历日
通知已发送以请求内部
上诉。

但是,如果您现在正在接收这些服务,
你希望这些服务继续
在吸引力期间自动,您必须
在决赛或之前申请内部上诉
以前批准的授权或
在10个日历中申请内部上诉
从通知的日期开始的日子
已发送,以较晚者为准。

如果你不在这些范围内提出上诉
时间框架,服务将不会继续
的吸引力。Scion牙科将决定你的内部
在收到您的30个日历日内上诉
上诉。

如果您或您的治疗提供商相信这一点
30个日历日时间框架决定您的
上诉时间太长会损害你的健康
请在1-855-878-5371拨打浅景牙科
(TTY 1-800-508-6975),要求加急,
或快速上诉。加快或快速上诉
意味着Horizo​​raybet违法吗 n NJ健康将决定你的
收到内部上诉后72小时内提出。你
可能会要求加急或快速上诉,如果
如果照顾你,你是一个设施的住院
收到的是紧急或紧急健康
关注或者是在医学上需要和服用
30个日历日决定上诉可以
在某种程度上严重伤害你。

如果你打电话要求加急,或快速
上诉,你不必跟进你的
使用书面请求的电话。

申诉和上诉程序(续)



52horizo​​nnjhealth.com51成员服务:1-800-682-9090

申诉和上诉程序(续)
外部吸引力
如果你想上诉你的内部否认
上诉,你可能会问一个外面的人
请检查raybet违法吗您的请求
用于服务。这是由一个独立的
利用审查组织(IURO)。在
60天的地平线NJ健康日期raybet违法吗
内部上诉决定的书面通知,
你或你的医生必须:

吗?填写申请表
独立医疗保健上诉计划,
用你的内部结果发送给你
地平线NJ健康的上诉决定raybet违法吗是
一定要签署表格。您的签名允许
iuro审查您的病历
和可能是其他医疗信息
需要您的上诉。

IURO会在45天内给你它的决定
在它得到所有需要的材料之后
决定。您可以提供您的信息
关于您的案件直接向上诉
可以亲自或通过电话向委员会提交意见。
你可以让别人和你一起去
诉讼程序。

如果你的请求是关于紧急服务或
紧急治疗,你应该打电话给Dobi
请致电1-609-292-5316 x50998,或拨打免费电话
1-888-393-1062,请上诉
48小时内审核(2天?周末
和节假日计数)。你仍然必须完成
表格。

raybet违法吗Horizo​​ n NJ健康必须接受决定
iuro。

公平听证会
除了你的地平线NJ健康的权利raybet违法吗
上诉过程,您可能有权问
国家审查Horizo​​ n NJ Heraybet违法吗alth的决定
对你的服务。这就是所谓的博览会
听力。这项权利适用于所有NJ FamilyCare
一个成员以及NJ FamilyCare ABP
成员。

如果你不确定你是否有参加博览会的权利
听证,请拨打会员服务免费电话
1-800-682-9090(TTY 711)。
如果您有资格,并希望征求博览会
听力,越快越好,但不要迟于
从地平线之日起120个日历日
NJ健康?您内部的决定信
申诉时,你必须致函国家:

新泽西州人类服务部
医疗援助分工和
健康服务
公平听证部分
宝盒712.
特伦顿,NJ 08625-0712

让国家在你的信中知道:
1.您的姓名和Horizo​​ nraybet违法吗 NJ Health

身份证号码

你的医生姓名

3.你想要一个公平的听证会

4.你想要公平听证会的原因

5.如果服务是紧急或紧急情况
治疗

6.您的电话号码

7.包括地平线NJ健康的副本raybet违法吗
拒绝信

如果你想继续得到好处
在公平听证程序期间有问题,
您必须以书面形式要求这样做
通知日期起计10个公历日
内部决定后的不利决定
上诉,或直到事先批准的结束
授权,以较晚的为准。你必须
遵循这个时间框架,即使你有

要求公平听证的120个日历日。如果
你要求持续的福利和上诉
被否认,您可能需要支付费用
服务。

听证会上,地平线公司外的人
新泽西州卫生部和州政府会审查你的请求
对于服务。这个人是来自的法官
行政法办公室(OAL),谁会
倾听你和别人或与之说话的人
你在听证会上。你有权利
公平听证会或有律师,朋友或其他人
人去或为你。

OAL法官将为国家提供意见
政府会根据你的要求作出决定
是接受还是拒绝你的请求。这
州将在90天内给您决定,
除非您的请求是为了紧急或紧急情况
治疗。

如果你想上诉的话?年代的决定,
您有权呼吁上诉
优越法院的司。