注册妈妈的宝石

加入妈妈的GEMS计划很容易。如果你怀孕了,你可以填写下面的表格。你可以将填妥的表格电邮至ExpectingMom@horizonNJhealth.com或者将其传真给妈妈的Gems机密传真线,在1-609-583-3024。你越早注册该计划,有一个健康的宝宝的机会越好。

妈妈的宝石注册表格

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妈妈的宝石
(获得早孕服务)

名称:_________________________________________________今天?日期:_____________________

raybet违法吗Horizo​​ n NJ Health ID#:_____________________________________出​​生日期:_____________________

地址 : ____________________________________________ 城市/州/ Zip : _________________________

电话号码:_________________________________________________________________________________

你的医生?姓名 : ________________________________________ 到期日期 : _______________________

你分娩后谁来给你的孩子看病?_________________________________________________

你有经济问题(交通、食物)吗?吗?是吗?没有
如果是?,请解释____________________________________________________________________

1.您怀孕了多少次,包括现在?_______

2.您是否在孕期被诊断为早产或子宫颈薄弱?吗?是吗?没有
3.怀孕期间你还有其他问题吗?吗?是吗?没有
如果是?是?,请解释____________________________________________________________________

4.你有一个宝宝在截止日期前超过3周的宝贝吗?吗?是吗?没有
你有没有被告知过血压?吗?是吗?没有
6.你是否曾被告知患有糖尿病?吗?是吗?没有
7.你有什么心理疾病或抑郁症吗?吗?是吗?没有
8.你抽烟吗?吗?是吗?没有如果,多少 ___________________________________

你喝酒吗?吗?是吗?没有如果,多少 ___________________________________
你在街头吸毒吗?吗?是吗?没有如果,多少 ___________________________________

9.你现在或曾经是身体或性虐待的受害者吗?吗?是吗?没有
10.你打算母乳喂养吗?吗?是吗?没有
11.你注册了WIC吗?吗?是吗?没有
12.请向我们提供联系您的最佳方式:_______________________________________________

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28105(W0918)

Horizo​​ n Nj健康和服务提供的产品和政策由新泽西州的Horaybet违法吗rizo​​ n蓝色横向蓝盾提供,
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吗?2018年新泽西州地平线蓝十字蓝盾。新泽西州纽瓦克,宾夕法尼亚广场东3号,邮编07105。

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请将填妥的表格发送至ExpectingMom@horizonNJhealth.com。
请将填妥的表格传真至1-609-583-3039。

如果你有任何问题,请联系妈妈。我们的GEMS电话1-800-682-9090 (TTY 711)。


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